پرشنگ دولتیاری

مرکز خبر- امروز در بسیاری از خانه‌ها، درد فقط از بیماری نمی‌آید؛ از ناتوانی در خرید یک ویلچر، تأمین دارو، ادامه‌ی جلسات گفتاردرمانی یا حتی تهیه‌ی ساده‌ترین تجهیزات مراقبتی می‌آید. هم‌زمان با تورم افسارگسیخته، فرسایش نظام بیمه، فشارهای ناشی از جنگ و اختلال در زنجیره‌ی تأمین دارو و تجهیزات پزشکی، زنان بیمار، کودکان دارای معلولیت و خانواده‌های کم‌درآمد بیش از هر زمان دیگری در معرض حذف خاموش از چرخه‌ی درمان و توانبخشی قرار گرفته‌اند؛ در این میان، مادرانی هستند که میان خرید دارو و پرداخت اجاره‌خانه مانده‌اند، کودکانی که روند توانبخشی‌شان به‌دلیل هزینه‌های سنگین نیمه‌کاره رها شده و زنانی که درد و بیماری خود را پشت اضطرابِ تأمین معاش پنهان می‌کنند. در چنین شرایطی، سلامت دیگر به امتیازی تبدیل شده که تنها بخشی از جامعه توان رسیدن به آن را دارد. در این گفت‌وگو، سارا. ق، مددکار اجتماعی از روژهلات کوردستان شاغل در یکی از مراکز توانبخشی تهران، از ابعاد انسانی، طبقاتی و کمتر شنیده‌شده‌ی این بحران سخن می‌گوید؛ بحرانی که هر روز بی‌صداتر، اما عمیق‌تر، زندگی هزاران نفر را فرسوده می‌کند.

 

همانطور که می‌دانید در ماه‌های اخیر، بحران تجهیزات پزشکی و خدمات توانبخشی در ایران ابعاد تازه‌ای پیدا کرده، شما این وضعیت را چگونه توصیف می‌کنید؟

 

اگر بخواهم خیلی روشن بگویم، ما دیگر فقط با «گرانی» روبه‌رو نیستیم؛ با بحران حق زیستن مواجه‌ایم. امروز زن بیمار، کودک دارای اختلال رشدی، فرد توانخواه، سالمند کم‌شنوا و خانواده‌ای که به ویلچر، سمعک، گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، پروتز یا داروی مزمن وابسته است، در نقطه‌ای ایستاده که اقتصاد جنگی، تورم مزمن و فروپاشی تدریجی نظام حمایتی به هم رسیده‌اند. ببینید حتی داده‌های رسمی هم این وضعیت را تأیید می‌کنند. مثلا صندوق بین‌المللی پول برای سال ۲۰۲۶ تورم ایران را حدود ۶۸.۹ درصد و رشد واقعی اقتصاد را منفی ۶.۱ درصد پیش‌بینی کرده است. این مستقیماً روی بدن انسان‌ها اثر می‌گذارد. این داده‌ها فقط یک عدد ساده نیستتند. سرریز بحران‌های اقتصادی و سیاسی به همه حوزه‌ها و تا عمیق‌ترین ساحات زندگی رسوخ کرده است. همه اینها در شرایطی است که بخش زیادی از مردم در تامین اقلام خوراکی و ضروری زندگی به بحران خورده‌اند و همین عمق بحران مضاعفی که اشخاص و خانواده‌های نیازمند به تجهیزات پزشکی و خدمات توانبخشی را بیشتر نشان می‌دهد. می‌خوام بگم تنها درک وضعیت اقتصادی موجود برای درک بحران مضاعف سایر حوزه‌ها کفایت می‌کند. 

    
        

برخی معتقدند مشکل اصلی فقط افزایش قیمت‌هاست. آیا شما هم همین‌طور فکر می‌کنید؟

 

نه، مسئله بسیار عمیق‌تر از «افزایش هزینه» است. اگر بحران را فقط اقتصادی ببینیم، بخش سیاسی آن را نادیده گرفته‌ایم. در بهار ۱۴۰۵، موارد متعددی منتشر شد که نشان می‌داد فشار جنگ، جهش نرخ دلار و اختلال در انتقال ارز، زنجیره‌ی تأمین دارو و تجهیزات پزشکی را مختل کرده است. حتی مقام‌های وزارت بهداشت گفته‌اند که بعد از جنگ، مسئله‌ی تأمین دارو از تجهیزات بیمارستانی هم مهم‌تر شده است. چون مواد اولیه، قطعات پزشکی پیشرفته و بسیاری از کالاهای سلامت‌محور وابسته به ارز هستند. در چنین شرایطی، حتی اگر بودجه‌ها چند برابر هم شوند، باز از تورم عقب می‌مانند. از طرف دیگر، تأخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات باعث شده داروخانه‌ها و مراکز درمانی عملاً در آستانه‌ی ورشکستگی قرار بگیرند. مواردی وجود دارد که بعضی فعالان حوزه‌ی سلامت(همکار خودم) برای تداوم کار مجبور به فروش سرپناه خود شده‌اند. این یعنی کل چرخه‌ی درمان گروگان یک اقتصاد بحران‌زده شده است. بحران ارز از سویی و تبعات جنگ اخیر سرتاسر یک زنجیره تامین در مقیاس بین المللی و ایران را دچار اختلال کرده است و هزینه همین زنجیره مختل خود در همین مدت کوتاه چندبرابر شده است. یعنی ما با یک بحران ترکیبی تامین و کمبود و قیمت طرف هستیم.

 

در این میان، وضعیت خدمات توانبخشی و فناوری‌های کمکی چگونه است؟

 

وقتی درباره‌ی ویلچر، سمعک، پروتز یا گفتاردرمانی صحبت می‌کنیم، درباره‌ی «تجمل» حرف نمی‌زنیم؛ درباره‌ی پیش‌شرط حضور در جامعه صحبت می‌کنیم. فناوری کمکی فقط یک وسیله نیست، بلکه مجموعه‌ای از خدمات، سیاست‌ها و زیرساخت‌هایی است که امکان استفاده‌ی مؤثر از آن را فراهم می‌کند. در جهان بیش از ۲.۵ میلیارد نفر به فناوری کمکی نیاز دارند، اما در بسیاری از کشورها دسترسی واقعی بسیار محدود است. در ایران هم شکاف کاملاً آشکار است. طبق آمار رسمی، حدود ۱.۵۵ میلیون نفر دارای معلولیت تحت پوشش بهزیستی هستند و صدها هزار نفر از آن‌ها به خدمات شنوایی، گفتاردرمانی، کاردرمانی و وسایل کمکی نیاز دارند. اما تعداد افرادی که واقعاً خدمات روزانه دریافت می‌کنند، بسیار کمتر از جمعیت نیازمند است. این یعنی ساختار موجود اساساً بر پایه‌ی فراگیری همگانی طراحی نشده است. جدا از بحث اقتصادی که در سوال قبل به آن اشاره کردم، بحث خدمات و پشتیبانی تجهیزات هم هست که تورم این حوزه عموما نادیده گرفته می‌شود که اگر قطعه یا وسیله ای نیاز به تعمیر یا تعویض داشته باشد توانخواه وارد چه پروسه سخت و آزاردهنده ای برای تامین مجدد می‌شود. 

 

نقش بیمه‌ها و وضعیت اقتصادی خانواده‌ها را در این بحران چگونه می‌بینید؟

 

بخش بزرگی از بحران دقیقاً همین‌جاست، یعنی بسیاری از خدمات توانبخشی، مانند کاردرمانی، گفتاردرمانی یا وسایل کمکی، یا اصلاً تحت پوشش بیمه نیستند یا پوشش بسیار محدودی دارند. مطالعات علمی نشان می‌دهد حدود ۴۲ درصد خانواده‌هایی که خدمات توانبخشی دریافت کرده‌اند، برای پرداخت هزینه‌های درمان مجبور به قرض گرفتن شده‌اند. این فقط یک عدد نیست؛ نشان می‌دهد درمان از «حق» به «کالای قابل خرید» تبدیل شده است. وقتی هزینه‌ی بیمه‌ی تکمیلی خصوصی ماهانه تا چند میلیون تومان می‌رسد، روشن است که دسترسی واقعی فقط برای طبقه‌ای ممکن است که نقدینگی و پشتوانه‌ی مالی دارد. خانواده‌های کم‌درآمد عملاً ناچار می‌شوند جلسات درمان را حذف کنند، توانبخشی را نیمه‌کاره رها کنند یا بین اجاره‌خانه و درمان یکی را انتخاب کنند. برای مثال، مادری را به یاد دارم که کودکِ دارای فلج مغزی‌اش باید هفته‌ای چند جلسه کاردرمانی و گفتاردرمانی دریافت می‌کرد تا بتواند کم‌کم توانایی حرکت و ارتباط گرفتن را از دست ندهد، در نهایت  پولی برای ادامه نداشتن. مادری می‌گفت: «هر بار که جلسه‌ی درمان پسرم را لغو می‌کنم، حس می‌کنم دارم آینده‌اش را خاموش می‌کنم.» چند ماه بعد، کودک بخشی از توانایی‌هایی را که با زحمت به دست آورده بود از دست داد. اینجاست که بحران اقتصادی فقط به فقر ختم نمی‌شود؛ به فرسوده شدن امید، کرامت و حق زندگی انسان‌ها می‌رسد.

 

حوزه‌ی شنوایی و سمعک یکی از بخش‌هایی است که بارها درباره‌ی آن هشدار داده شده است. وضعیت در این بخش چگونه است؟

 

بحران شنوایی یکی از واضح‌ترین نمونه‌های نابرابری است. در سال‌های اخیر نرخ ارز سمعک جهش شدیدی داشته و هم‌زمان واردات هم محدود شد. سالانه حدود ۵۰۰ هزار نفر در ایران به سمعک نیاز دارند، اما تنها بخش کوچکی از این نیاز تأمین می‌شود، در حالی که حدود ۵.۵ میلیون نفر در ایران دچار کم‌شنوایی هستند، کمک‌های دولتی و خیریه‌ای بیشتر شبیه مُسکن است تا راه‌حل. توزیع چند صد دستگاه سمعک رایگان یا اختصاص بودجه برای باتری سمعک، در برابر ابعاد واقعی بحران بسیار محدود است. برای بسیاری از خانواده‌ها، خراب شدن یک سمعک یا تمام شدن باتری آن، عملاً به معنای حذف کودک یا سالمند از ارتباط اجتماعی و آموزشی است. برای مثال، پدربزرگی را به یاد دارم که بعد از خراب شدن سمعکش، ماه‌ها در سکوت زندگی کرد چون فرزندانش توان خرید سمعک جدید را نداشتند. کم‌کم دیگر در جمع خانواده حرف نمی‌زد؛ فقط نگاه می‌کرد و لبخند کوتاهی می‌زد تا کسی متوجه نشود چیزی نمی‌شنود. دخترش می‌گفت سخت‌ترین لحظه وقتی بود که نوه‌ی کوچک خانواده چند بار او را صدا زد و پیرمرد هیچ واکنشی نشان نداد. کودک فکر کرد پدربزرگ دیگر دوستش ندارد، در حالی که او فقط صدای نوه‌اش را نمی‌شنید. این یک نمونه است وگرنه کم شنوایی کودکان به همین اندازه و بیشتر مهم است. یا کلا در سطح عموم هنوز به ارتباط کم‌شنوایی و تشدید مشکلات حافظه خیلی کم پرداخته شده است و در سایه بحران موجود خیلی از این تاثیرات متفابل اختلال ها بیشتر و تشدید می‌شود.

 

جنگ و ناامنی اخیر چه تأثیری بر این وضعیت گذاشته‌اند؟

 

گزارش‌ها درباره‌ی هر دو جنگ نشان می‌دهد که مراکز درمانی آسیب دیده‌اند، نیروهای درمانی کشته شده‌اند و خدمات سلامت با اختلال جدی مواجه شده است. وقتی جنگ رخ می‌دهد، حمل‌ونقل دارو و تجهیزات مختل می‌شود، مراکز درمانی آسیب می‌بینند و نیاز به خدمات درمانی و توانبخشی ناگهان افزایش پیدا می‌کند. در چنین شرایطی، اولین گروه‌هایی که آسیب می‌بینند زنان، کودکان، سالمندان و افراد دارای معلولیت هستند. کودکی که باید هر هفته گفتاردرمانی برود، ناگهان ماه‌ها پشت نوبت می‌ماند. ویلچری که نیاز به تعمیر دارد، دیگر قطعه پیدا نمی‌کند. فیزیوتراپی نصف می‌شود و خانواده‌ها درمان را رها می‌کنند. این‌ها شکل‌های خاموش فروپاشی درمان هستند. برای مثال، مادری در یکی از شهرک‌های نزدیک کرج، دختر دارای معلولیتش را هر هفته برای فیزیوتراپی به مرکز درمانی می‌برد. بعد از شدت گرفتن ناامنی و اختلال در حمل‌ونقل، مسیرها ناامن و هزینه‌ها چند برابر شد. مادر می‌گفت دخترش هر صبح کفش‌هایش را می‌آورد و فکر می‌کرد قرار است دوباره به مرکز درمانی بروند، اما او فقط می‌توانست بغلش کند و بگوید: «امروز هم نمی‌شود.» چند ماه بعد، کودک بخشی از توان حرکتی‌اش را از دست داد و مادر می‌گفت دردناک‌ترین چیز این است که بدانی شاید اگر جنگ و فقر نبود، فرزندت هنوز می‌توانست روی پاهایش بایستد.

 

   

 

زنان در این بحران چه جایگاهی دارند؟

 

در اغلب خانواده‌ها، بار مراقبت بر دوش زنان است. مادران، خواهران یا همسران، هم‌زمان باید هزینه‌ی درمان، مراقبت روزمره، رفت‌وآمد، آموزش و فشار روانی را تحمل کنند. در اقتصاد تورمی، این وضعیت به فرسودگی شدید زنانه منجر می‌شود. بسیاری از زنان مجبور می‌شوند شغلشان را ترک کنند تا از کودک یا عضو بیمار خانواده مراقبت کنند. نتیجه، افزایش بدهکاری، انزوای اجتماعی و حذف تدریجی زنان از فضای عمومی است. به همین دلیل، بحران توانبخشی فقط بحران سلامت نیست؛ بحران جنسیتی و طبقاتی هم هست. البته منظور این نیست که زنان فقط در جایگاه مراقبتی هستند. منظور دیدن همزمان زنان در دو جایگاه مراقبت‌کننده یا حامی و در جایگاه نیازمند به مراقبت یا بیمار است. در هر دو مورد وضعیت برای زنان بغرنج‌تر است.

 

به نظر شما راه‌حل چیست؟ آیا افزایش بودجه‌ها می‌تواند کافی باشد؟

 

خیر، صرف افزایش بودجه کافی نیست. تا وقتی درمان و توانبخشی در منطق بازار باقی بماند، هر بودجه‌ای زیر فشار تورم و سوداگری فرسوده می‌شود. آنچه نیاز داریم، بازطراحی کامل رابطه‌ی دولت، بیمه، تولید و خدمات اجتماعی است. سازمان جهانی بهداشت تأکید می‌کند که خدمات توانبخشی و فناوری‌های کمکی باید بخشی از برنامه‌های اضطراری و سیاست‌های پایه‌ی سلامت باشند، نه خدمات حاشیه‌ای. دسترسی به ویلچر، سمعک، پروتز، اکسیژن، فیزیوتراپی یا گفتاردرمانی نباید وابسته به میزان درآمد خانواده باشد. این‌ها ابزار بقا، مشارکت اجتماعی و استقلال انسانی‌اند.

 

 در مناطق پیرامون و امنیتی روژهلات کوردستان و بلوچستان، این بحران چه ابعاد متفاوتی پیدا می‌کند؟

 

در این مناطق بحران فقط مسئله‌ی گران یا کمبود خدمات نیست؛ مسئله‌ی تبعیض ساختاری و محرومیت مزمن هم هست. بسیاری از شهرها و روستاهای این مناطق سال‌هاست با کمبود مراکز تخصصی توانبخشی، نبود پزشک متخصص، ضعف زیرساخت درمانی و فاصله‌ی طولانی تا مراکز درمانی بزرگ مواجه‌اند. وقتی تورم، جنگ و اختلال در زنجیره‌ی دارو و تجهیزات هم به این وضعیت اضافه می‌شود، فشار چندبرابری بر خانواده‌ها وارد می‌شود. در بسیاری از موارد مراجعانی داشتم که برای یک جلسه گفتاردرمانی، کاردرمانی یا تنظیم سمعک مجبورند ساعت‌ها بین شهرها رفت‌وآمد کنند؛ هزینه‌ای که برای بخش بزرگی از مردم عملاً بعد این جنگ اخیر ۴۰ روزه غیرقابل‌تحمل شده است. از سوی دیگر، فضای امنیتی در روژهلات کوردستان باعث شده بسیاری از آسیب‌های اجتماعی و نیازهای درمانی کمتر دیده یا حتی پنهان شوند. در چنین شرایطی، زنان بیشترین بار را به دوش می‌کشند؛ مادرانی که هم باید مراقبت روزانه انجام دهند، هم هزینه‌های درمان را تأمین کنند و هم با فقر، بیکاری و فرسودگی روانی کنار بیایند. برای همین، بحران توانبخشی در روژهلات کوردستان فقط یک بحران درمانی نیست؛ ترکیبی از تبعیض ملیتی، فقر، حاشیه‌نشینی و فرسایش اجتماعی است.

 

و در پایان، اگر بخواهید وضعیت امروز را توصیف کنید، چه می‌گویید؟

 

ایران امروز در حال تجربه‌ی نوعی آپارتاید درمانی است؛ جایی که بدن انسان بیش از هر زمان دیگری به قدرت خرید گره خورده است. زنان بیمار، کودکان نیازمند توانبخشی و افراد توانخواه هر روز بیشتر به حاشیه رانده می‌شوند، و تنها کسانی که پول، بیمه‌ی تکمیلی یا دسترسی به شبکه‌های غیررسمی دارند هنوز امکان عبور از این بحران را پیدا می‌کنند. اما هیچ جامعه‌ای نمی‌تواند برای مدت طولانی سلامت را به کالایی لوکس تبدیل کند. نظامی که درمان را از حق به امتیاز تبدیل کند، در نهایت خودش را از درون فرسوده خواهد کرد.