شیلان سقزی

مرکز خبر- ایران امروز از بیرون ممکن است کشوری با یک شبکه درمانی گسترده به نظر برسد؛ طبق منابع مرتبط با نظام درمان در ایران حدود ۹۵ درصد جمعیت زیر پوشش بیمه عمومی‌ هستند، هزینه سلامت نزدیک به ۶ درصد تولید ناخالص داخلی است و یک شبکه‌ی قدیمی مراقبت اولیه هنوز در شهر و روستا فعال است، اما همین تصویر رسمی، از نزدیک به یک پارادوکس سخت می‌رسد؛ پرداخت از جیب بیمار در ایران در سال ۲۰۲۲ به ۳۹.۱ درصد کل هزینه سلامت رسیده، در ۲۰۲۳ به ۴۳.۱۵ درصد بالا رفته و گزارش‌ها می‌گویند بسیاری از خدمات، به‌ویژه در بخش خصوصی و در درمان‌های سرپایی، عملاً به‌خوبی پوشش داده نمی‌شوند. در همان حال، سیستم با کمبود نیروی انسانی هم دست‌وپنجه نرم می‌کند؛ فقط حدود ۶۲ متخصص به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر، تمرکز بیش از ۵۲ درصد متخصصان در چهار استان و خروج حدود ۶۵۰۰ پزشک و پرستار در ۲۰۲۲ و ۲۰۲۳ تصویری از یک زیرساخت درمانی می‌سازد که روی کاغذ «گسترده» است، اما در عمل از درون فرسوده شده است.

 

سیاست سلامت میان وعده و کمبود بودجه

خط رسمی وزارت بهداشت هم، دست‌کم در سطح اعلامی، بر «پزشک خانواده»، «نظام ارجاع»، «نسخه الکترونیک» و بازچینی منابع برای کاهش پرداخت از جیب تکیه دارد، اما این خط، به قول خود رسانه‌های داخلی، سال‌هاست میان وعده و اجرا معلق مانده است. رسانه‌های نزدیک به حکومت ایران، ایرنا و مهر می‌نویسند هدف پزشکی خانواده این است که مسیر درمان برای مردم روشن شود، اما مهر در بهمن ۱۴۰۴ یادآور شد که بودجه‌ی برنامه در سال ۱۴۰۴ فقط ۳۰ همت بود، در حالی که وزارت بهداشت ۸۰ همت می‌خواست و برآورد واقعی اجرای کامل آن تا حدود ۱۵۹ همت می‌رسد. نتیجه، یک سیاست سلامت نیمه‌فنی و نیمه‌اداری است؛ از یک سو واژه‌های مدرن «ارزش‌محور» و «الکترونیک»، و از سوی دیگر ساختاری که هنوز به‌صورت مزمن زیر بار کمبود بودجه، تأخیر پرداخت بیمه‌ها، و نابرابری جغرافیایی نفس می‌کشد.

 

بیمار شدن در ایران؛ ورود به بازار کمبود

در این معماری، بیمار دیگر فقط دریافت‌کننده خدمت نیست؛ او وارد بازاری می‌شود که در آن کمبود، قیمت‌گذاری و دسترسی، سه چهره‌ی یک بحران‌اند. بیماران در اغلب بیمه‌ها باید ۱۰ درصد هزینه بستری و ۳۰ درصد هزینه سرپایی را بپردازند، اما در گزارش‌ها آمده که بخش خصوصی حدود ۸۰ درصد خدمات سرپایی و ۳۰ درصد خدمات بستری را ارائه می‌دهد. این یعنی هرقدر بیماری از سطح مراقبت اولیه به سمت آزمایش، دارو، متخصص و درمان‌های مکرر حرکت کند، احتمال افتادن به قلمرو پرداخت‌های مستقیم و «زیرمیزی» بیشتر می‌شود؛ به‌ویژه وقتی خود گزارش از تأخیر مزمن در پرداخت‌های بیمه‌ای و گسترش پرداخت‌های غیررسمی میان بیمار و ارائه‌دهنده سخن می‌گوید. در چنین وضعی، بیماری فقط یک رویداد زیستی نیست؛ یک شوک مالی است که می‌تواند خانواده را از تعادل اقتصادی خارج کند.

         

        

دارو؛ از کالای درمانی تا امتیاز طبقاتی

این فشار، در سطح دارو به شکل خالص‌تری دیده می‌شود. گزارش‌های داخلی نوشته‌اند که ایران با کمبود دست‌کم ۳۰۰ نوع دارو و فقدان حدود ۱۰۰ قلم مواجه بوده است. در شبکه‌های رسانه‌ای هم در اردیبهشت و خرداد ۱۴۰۵ گزارش شد که قیمت بعضی داروها تا ۴۰۰ درصد افزایش یافته و کمبودها داروهای سرطان، ام‌اس، دیالیز، پیوند، هموفیلی، قلبی، تنفسی و روان‌پزشکی را درگیر کرده‌اند. همان گزارش از بدهی معوقه‌ی بیمه‌ها به داروخانه‌ها نیز می‌گوید: بین ۵۰۰ میلیارد تا ۴ تریلیون ریال، رقمی که برای بسیاری از داروخانه‌ها به معنای خشک شدن جریان نقدی است. وقتی داروخانه پولش را نمی‌گیرد، دارو نمی‌خرد؛ وقتی دارو نمی‌خرد، بیمار نسخه‌اش را ناقص یا با قیمت آزاد می‌گیرد؛ و وقتی قیمت آزاد می‌شود، درمان به امتیازی طبقاتی تبدیل می‌گردد.

 

جغرافیای نابرابر درمان

نابرابری جغرافیایی، این بحران را عمیق‌تر می‌کند. طبق گزارش‌های مستقل، بیش از ۹۶ درصد از فارغ‌التحصیلان پزشکی در مناطق شهری کار می‌کنند و مناطق محرومی مثل سیستان‌ و بلوچستان با کمبود مزمن نیرو مواجه‌اند؛ همین منابع می‌گوید ۳۰ هزار پزشک عمومی در ۲۰۲۳ حاضر نبودند کار کنند و تنها یک‌سوم نیروی بالقوه عملاً در دسترس بود. این تمرکز شهری فقط یک ناعدالتی جغرافیایی نیست؛ یعنی بیمار شهرستانی برای درمان تخصصی باید زمان، پول، اقامت و شبکه‌ی حمایتی داشته باشد. و اگر نداشته باشد، بیماری‌اش دیرتر تشخیص داده می‌شود، بیشتر پیشرفت می‌کند و پرهزینه‌تر می‌شود. در یک کشور سالم، نظام ارجاع باید از همین نقطه آغاز شود؛ در ایران امروز، نظام ارجاع هنوز بیشتر شبیه ایده‌ای است که با بودجه‌ی ناکافی، وعده‌ی دیرهنگام و اجراهای ناقص مواجه شده است.

         

        

جنگ؛ لحظه آشکار شدن شکنندگی نظام درمان

جنگ اخیر ایران با اسرائیل و دخالت آمریکا این شکنندگی را از زیر پوست سیاست بیرون کشید و روی تخت بیمارستان گذاشت. رویترز به نقل از سازمان جهانی بهداشت، نوشت که ۱۳ حمله به زیرساخت‌های بهداشتی ایران تأیید شده، چهار آمبولانس آسیب دیده، سه مرگ ثبت شده و یک بیمارستان در تهران تخلیه شده است. دو هفته بعد، همان منبع گزارش داد که ۶ بیمارستان تخلیه شده‌اند و ۸ پزشک و کارمند درمانی کشته شده‌اند، در حالی که سازمان جهانی بهداشت می‌گفت نظام درمانی فعلاً «سرپا» مانده است. این عبارت، دقیقاً نشان‌دهنده‌ی وضعیت ایران است. سیستمی که هنوز فرو نریخته، اما فقط به قیمت کش دادن جراحات، جابه‌جایی اجباری نیروها، و فشار بر بیمارستان‌های شهری دوام آورده است.

 

وقتی بیماران مزمن در سکوت حذف می‌شوند

گزارش‌ها از همان جنگ، لایه‌ی زمینی‌تری را نشان می‌دهند؛ بیماران در راهروها و بیرون بیمارستان‌ها روی برانکاردها رها شده بودند، جراحان از استان‌ها به تهران منتقل می‌شدند و خدماتی مثل مراقبت مادران، دیالیز و درمان سرطان در بعضی مناطق یا عقب افتاده بود یا عملاً متوقف شده بود. در اینجا جنگ فقط «تعداد مجروحان» تولید نمی‌کند؛ ظرفیت عادی رسیدگی به بیمار مزمن را هم می‌خورد. همین است که داروی سرطان، انسولین، داروی صرع یا استنشاقی آسم، دیگر صرفاً یک کالا نیستند؛ گلوگاه‌های بقا هستند که با هر تکان ژئوپلیتیک می‌توانند از دسترس خارج شوند.

 

معلولیت در ایران؛ زندگی در حاشیه بقا

اگر بیمار در ایران زیر فشار است، معلولان در فشار مضاعف زندگی می‌کنند، چون معلولیت در اینجا فقط یک وضعیت جسمی نیست؛ محل تلاقی فقر، نابرابری، نبود دسترسی و بی‌اعتباری حقوقی است. منابع نوشته‌اند که ۱۱.۵ درصد جمعیت ایران-حدود ۹.۸ میلیون نفر-با معلولیت زندگی می‌کنند، اما فقط ۱.۶ میلیون نفر زیر چتر حمایتی سازمان بهزیستی‌اند؛ یعنی بیش از ۸ میلیون نفر عملاً بدون حمایت رسمی مانده‌اند. همان گزارش می‌گوید حدود ۶۰ درصد افراد دارای معلولیت بیکارند و حتی در بهترین حالت، مجموع مستمری، یارانه و کمک‌هزینه‌ی معیشتی یک فرد دارای معلولیت شدید به حدود ۳۰ میلیون ریال در ماه می‌رسد؛ در حالی که خط فقر برآوردی ذکرشده در همان گزارش‌ها بین ۳۰۰ تا ۷۰۰ میلیون ریال است. این فاصله، شکاف میان «حمایت» و «بقای واقعی» را به‌خوبی نشان می‌دهد.

         

        

قانون روی کاغذ؛ حذف در زندگی واقعی

این فقط بحران درآمد نیست؛ بحران اجرای قانون هم هست. گزارش‌های مستقل می‌گویند حدود ۳۰۰ هزار نفر واجد شرایط هنوز در انتظار دریافت کمک مانده‌اند و تعهد قانونی پرداخت ماهانه‌ی معلولیت، که باید دست‌کم ۲۰ درصد حداقل دستمزد سالانه باشد، کامل اجرا نشده است. سهمیه‌ی استخدامی سه‌درصدی برای افراد دارای معلولیت عملاً به حدود یک درصد تحقق رسیده است. در زبان سیاست رسمی، این‌ها ممکن است «تاخیر اجرایی» نام بگیرند؛ در زبان زندگی روزمره، یعنی وابستگی اجباری، ماندن در خانه، حذف از بازار کار و تبدیل شدن به سوژه‌ای که همیشه باید «صبر» کند.

 

شهر و درمان؛ مهماریِ دسترس ناپذیری

فشار بعدی، فشار فضاست. افراد دارای معلولیت بارها برای ورود به بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها با مانع مواجه می‌شوند، چون بسیاری از مراکز رمپ و آسانسور ندارند؛ افراد کم‌بینا برای مراجعه‌ی مستقل به خدمات درمانی با مشکل روبه‌رو هستند و نبود مترجم زبان اشاره، دسترسی ناشنوایان را عملاً مختل می‌کند. منابع مختلف از تجهیزات پزشکی ناکافی، خدمات بسیار محدود برای افراد دارای معلولیت ذهنی، شلوغی، نظارت ضعیف و بهداشت نامناسب در برخی مراکز حرف می‌زند. اینجا دیگر مسأله صرفاً نابرابری نیست؛ یک رژیم دسترس‌ناپذیری است که از ورودی بیمارستان آغاز می‌شود و تا میز پزشک ادامه می‌یابد. برخی از منابع خبری پیش‌تر از بیرون ماندن حدود ۳۰ هزار کودک دارای معلولیت از مدرسه خبر داده بود؛ یعنی حذف، از کودکی و آموزش شروع می‌شود و بعد به درمان و کار و شهر می‌رسد.

 

جنگ؛ شتاب‌دهنده رنج معلولان

جنگ این وضعیت را به یک بحران چندلایه تبدیل می‌کند. وقتی بیمارستان‌ها هدف قرار می‌گیرند، آمبولانس‌ها آسیب می‌بینند، نیروهای درمانی جابه‌جا می‌شوند و داروها از شبکه‌ی غیرنظامی بیرون کشیده می‌شوند، افراد دارای معلولیت-که به تکرار مراجعه، داروی مستمر، ویلچر، سمعک، پروتز، فیزیوتراپی یا مراقبت خانگی وابسته‌اند-بیش از دیگران ضربه می‌خورند. این نتیجه‌گیری یک حدس اخلاقی صرف نیست؛ از کنار هم گذاشتن گزارش‌های مختلف این جمع‌بندی به دست می‌آید؛ ساختاری که در صلح هم دسترس‌ناپذیر است، در جنگ به‌سرعت به تهدید حیات بدل می‌شود. در منطق جنگ، همیشه اولویت با جراحی فوری، مجروح انفجاری و بحران آشکار است؛ اما معلولان، بیمارهای مزمن و نیازهای بازتوانی در سکوت فرومی‌روند. به همین دلیل است که جنگ فقط معلولیت را «بیشتر» نمی‌کند؛ آن را از یک وضعیت اجتماعی به یک رنج ممتد سیاسی تبدیل می‌کند.

 

درد فقط در بدن نیست؛ در ساختار است

در نهایت، مسئله ایران نه کمبود واژگان سیاست سلامت است و نه فقدان طرح‌های روی کاغذ. مسئله این است که دولت، سلامت را هنوز بیشتر به‌مثابه مسئله‌ی مدیریت هزینه و کنترل بحران می‌بیند تا حق زیستن. وقتی پزشک خانواده با بودجه‌ی ناکافی پیش می‌رود، وقتی بیمه‌ها دیر می‌پردازند، وقتی دارو کمیاب می‌شود، وقتی معلولان از مدرسه، خیابان، درمان و کار حذف می‌شوند، و وقتی جنگ بر این همه فشار می‌افزاید، نتیجه یک نظم زیستی فرسوده است؛ نظمی که بیمار را به بدهکار و معلول را به نامرئی تبدیل می‌کند. در چنین نظمی، درد فقط در بدن نیست؛ در ساختار است.